STJ decide que planos não precisarão cobrir procedimentos fora de lista

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo — ou seja, não são apenas exemplos, mas que permite exceções. Placar ficou em 6 x 3

Jéssica Andrade

Michelle Portela

postado em 08/06/2022 16:33 / atualizado em 08/06/2022 22:32

(crédito: Instituto Lagarta Vira Pupa/ Reprodução)

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo — ou seja, que não é apenas exemplo, por 6 votos a 3, durante julgamento nesta quarta-feira (8/6). 

Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze foram os seis ministros que votaram a favor da decisão. Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro votaram contra.

Na prática, a decisão determina que cobertura obrigatória aos planos de saúde é taxativa — mantendo a obrigatoriedade de atendimento para os casos previstos na lista da ANS. O julgamento da 2ª Seção do STJ já foi interrompido por pedido de vistas duas vezes, e será retomado nesta quarta-feira (8/6).

Vale lembrar que a decisão também define critérios para abrir exceção a esse entendimento. Sobre isso, a especialista em direito civil, Ana Luísa Araújo Machado, detalha: "Conforme dito, a regra admite exceções. É o caso, por exemplo, de quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) sugere algum procedimento em específico ou nos casos de tratamento para câncer em que se utiliza medicação off-label, dentre outros".

"Ademais, é fundamental ressaltar que a taxatividade do rol não significa que os planos de saúde só podem oferecer o que está previsto na lista. As operadoras não tem, a partir de agora, obrigação em fornecer os procedimentos não previstos na lista, mas faz parte da liberalidade delas oferecer coberturas ampliadas ou negociar com os segurados aditivos contratuais", completa Ana Luísa.

Especialistas criticam lista

"Doença não se escolhe, muito menos tratamento. Então, se alguém tem um plano de saúde há 20 anos e é surpreendido com alguma doença rara, por exemplo, o plano de saúde não pode atender apenas se for obrigado. O Rol taxativo favorece as operadoras, que a ANS não deveria estar protegendo", diz Renê Patriota, coordenadora executiva da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistema de Saúde (Aduseps).

"O STJ precisa entender que não pode votar contra decisões judiciárias de todo o país pelo exemplificativo. Acreditamos que hoje será firmado que o Rol da ANS não passa de uma cesta básica, com o mínimo a ser defendido", destacou a coordenadora. 

O outro lado

A especialista em direito securitário e sócia do escritório "Rueda & Rueda Advogados", Aline Moreira pontua a positividade da aprovação do Rol Taxativo pelo STJ. De acordo com a profissional, a decisão favoravel ao tema pode resultar em uma melhoria dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. “Era necessário um julgamento da taxatividade do rol de procedimentos. A decisão leva em consideração a natureza suplementar das operadoras de planos de saúde e a importância de se ter um rol mínimo obrigatório para trazer uma maior previsibilidade das coberturas e evitar o repasse aos consumidores finais de procedimentos de custos elevados e não previstos no rol de cobertura", defende.

"É importante ressaltar que o rol é atualizado a cada 6 meses, então não há o que se falar em defasagem e nem que os usuários ficarão sem terapias comprovadas cientificamente. Por outro lado, o mercado tende a melhorar pois vai haver possibilidade dos planos oferecerem uma cobertura diferenciada para cada necessidade, o que já vem se iniciando nos últimos anos", completa.

Posição das operadoras

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país, defendeu que o rol deveria continuar sendo taxativo, ou seja, que os planos de saúde deveriam continuar cobrindo as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Para eles, nenhum dos atuais 3.300 itens já cobertos pelos planos de saúde deixarão de ser cobertos com a confirmação do rol taxativo. “Nós somos favoráveis à atualização permanente do rol para beneficiar os pacientes. Mas esta incorporação, que hoje é contínua, precisa ser feita com critério, seguindo os ritos de análise da ANS, que são públicos e transparentes. O rol taxativo traz previsibilidade, segurança para o paciente, segurança jurídica para o sistema e evita que tratamentos sem comprovação de superioridade terapêutica frente aos já disponíveis sejam incorporados”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa os planos corporativos, informa que o reforço de entendimento pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS está diretamente atrelado à segurança jurídica e previsibilidade na atenção à saúde do conjunto de beneficiários.

Entenda o julgamento

Os ministros julgam se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), continuará exemplificativa ou se se tornará taxativa.

Em audiência iniciada em fevereiro, o julgamento ficou empatado por 1 a 1, quando foi suspenso após o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva pedir vista do processo, ou seja, solicitar mais tempo para analisar o caso.

Antes da interrupção, a ministra Nancy Andrighi votou contra a criação do rol taxativo e, assim, contra o relator Luís Felipe Salomão, que foi favorável à taxatividade quando o julgamento foi iniciado, em setembro de 2021. Para Salomão, o rol protegeria os beneficiários.

Para Nancy, a lista deve ser apenas exemplificativa, “servindo como importante referência tanto para as operadoras e os profissionais e os beneficiários, mas nunca com a imposição genérica do tratamento que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelos planos de saúde para determinada doença”.