Entenda o que muda com decisão que limita cobertura de plano de saúde

STJ decide que procedimentos que podem ser exigidos das operadoras de convênios médicos são apenas aqueles da lista definida pela ANS, que passa a ser considerada taxativa. Medida divide opiniões

Michelle Portela

postado em 09/06/2022 05:50 / atualizado em 09/06/2022 05:51

(crédito: Editoria de ilustração)

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, ontem (8/6), que o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde é taxativo. Isso significa que as operadores são obrigadas a cobrir apenas os itens da relação. Especialistas defendem a decisão, argumentando que ela oferece segurança jurídica aos planos, enquanto entidades formadas por usuários dizem que tratamentos estão em risco.

Na prática, o julgamento precisava decidir se o rol deveria ser taxativo, oferecendo e limitando a lista de procedimentos obrigatórios, ou exemplificativo, servindo como uma referência mínima de serviços a serem oferecidos pelos planos de saúde. Por seis votos a três, a 2ª Seção do STJ determinou que o rol é taxativo, mantendo a obrigatoriedade de atendimento para os casos previstos na lista da ANS, mas com critério, abrindo a possibilidade de análise das exceções.

O rol da ANS com mais de 3,7 mil procedimentos vinha sendo considerado exemplificativo pela maior parte de decisões judiciais sobre o tema. Nesse caso, pacientes que tivessem negados procedimentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça para ampliar o atendimento. Com o novo entendimento, a lista contém toda a obrigatoriedade que os planos são obrigados a pagar, ou seja, o que não está na lista não precisa ser coberto.

Embora a decisão do STJ não obrigue as demais instâncias da Justiça a seguir esse entendimento, o julgamento serve de orientação em processos que tratem do tema. O rol da ANS compreende todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Debate

O STJ chegou à decisão após o julgamento de embargos de divergência em dois recursos especiais envolvendo uma cooperativa médica de Campinas (SP). Neles, o grupo contestava a obrigatoriedade de cobrir o tratamento de uma criança com transtorno do espectro autista. O procedimento em questão não está descrito no rol da ANS.

A decisão foi comemorada pelas entidades que representam as operadoras. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) apontou como "acertada a decisão do STJ acerca da cobertura dos planos de saúde", e que o entendimento beneficiaria 49 milhões de usuários. "A ratificação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, é taxativo, garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde", diz a nota da entidade.

"A decisão do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do rol são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema. Hoje, o Brasil tem um dos processos de incorporação de tecnologias mais rápidos do mundo, podendo ser finalizado em quatro meses. Todo este arcabouço regulatório, preservado pela decisão do STJ, garante a sustentabilidade do sistema", avalia a Fensaúde.

Professor de economia da saúde na Universidade do Rio Grande do Sul (URGS), Giacomo Balbinotto destaca que, embora pareça contraditório, o rol taxativo permite que os planos de saúde tenham maior previsibilidade e o setor deverá se beneficiar da decisão. "A decisão garante segurança jurídica aos planos, o que, do ponto de vista econômico, contribui para a sustentabilidade das carteiras. Nesse aspecto, é uma decisão muito bem-vinda", diz.

Gustavo Kloh, professor da FGV Direito Rio, disse que admitir uma lista indeterminada de procedimentos acabaria por prejudicar usuários que não demandaram o atendimento especial. "O plano poderia ficar excessivamente caro para todo mundo. Com o rol taxativo, é possível fazer um cálculo mais eficiente (das mensalidades)", avalia.

Entidades ligadas a usuários, como familiares de pessoas com espectro autista ou doenças raras, lamentaram a derrota. "Doença não se escolhe, muito menos tratamento. Então, se alguém tem um plano de saúde há 20 anos e é surpreendido com alguma doença rara, por exemplo, o plano de saúde não pode atender apenas se for obrigado. O rol taxativo favorece as operadoras, que a ANS não deveria estar protegendo", disse Renê Patriota, coordenadora executiva da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistema de Saúde (Aduseps).