Identificar e compreender a disfunção sexual feminina (conhecida popularmente como impotência) pode parecer simples à primeira vista.
Afinal, talvez bastasse a mulher se perguntar, por exemplo, se está satisfeita com a quantidade de vezes que deseja ou sente prazer ou dor no ato sexual consigo mesma ou acompanhada.
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Mas tudo fica complicado se a resposta é não, e ela se pergunta: por que não?
Quatro em cada 10 mulheres adultas são impactadas por falta ou dificuldades com desejo, orgasmo ou dor sexual de forma esporádica ou permanente, aponta uma estimativa comum entre especialistas.
Mas muitas delas nem sabem que têm essa condição, ou quais são as causas e os possíveis tratamentos.
E nem que há um emaranhado de áreas envolvidas com a função e a disfunção sexual feminina, como ginecologia, psiquiatria, sexologia, psicologia, filosofia, sociologia, fisioterapia, educação sexual, cultura e antropologia.
Quando um ou mais fatores ligados a essas áreas afetam a resposta sexual, esse processo pode desencadear a disfunção.
Há dois mecanismos fundamentais por trás da função sexual.
"O aspecto da procriação e o aspecto prazeroso, que são interligados", resumiu à BBC News Brasil a ginecologista Lúcia Alves Lara, presidente da Comissão Nacional Especializada em Sexologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
E ao longo da história, muitos pesquisadores tentaram entender e explicar como o aspecto prazeroso da função se traduz em resposta sexual no corpo feminino.
Entre os nomes que se destacam estão o do ginecologista William Master e da psicóloga Virginia Johnson, que investigaram nos anos 1960 as respostas fisiológicas e anatômicas da sexualidade feminina e masculina e depois pensaram em tratamentos psicoterapêuticos para disfunções sexuais.
Anos depois, a pesquisadora Helen Singer Kaplan acrescentou à formulação de Masters e Johnson a importância do desejo na resposta sexual, algo quase desconsiderado até então.
Mas foi somente em 2001 que um novo desenho de resposta sexual, mais especificamente do feminino, foi criado pela psiquiatra canadense Rosemary Basson. Agora havia também a fase da intimidade.
Ou seja, se antes ele tinha começo, meio e fim, como a resposta sexual masculina, no modelo de Basson passa a ser circular, no qual "a mulher mesmo sem ter desejo sexual, na presença de intimidade com a parceria dela, ao receber estímulo erótico, ela começa a se excitar, a ter desejo, e pode então entrar no compartilhamento sexual de relação sexual com a sua parceria, chegar a sentir uma excitação máxima, podendo ou não ter orgasmo", explica Lara, da Febrasgo. Não se trata, portanto, apenas de estímulo visual ou sexual.
O ciclo de resposta sexual feminino envolve, segundo o consenso científico atual, intimidade emocional, neutralidade sexual, excitação sexual, desejo sexual espontâneo, desejo responsivo e excitação sexual e satisfação emocional e física.
Tudo isso ligado há basicamente três fases, que podem acontecer ao mesmo tempo: desejo, excitação e orgasmo.
E a disfunção, onde surge nesses ciclos e fases? Não há exatamente uma régua universal para medir o quê, quando e o quanto algo não está bem.
Então, esta condição começa a ser identificada pela própria mulher quando alguma alteração se torna sofrimento ou dificuldade.
Em geral, 52% das queixas sexuais das pacientes estão ligadas a fatores de origem psíquica e 48%, de ordem biológica, explica Lara.
Como identificar a disfunção sexual feminina?
O baixo desejo sexual costuma ser a disfunção sexual feminina mais prevalente. E pode parecer fácil saber que algo na vida sexual está "errado", mas nem tanto quando se busca entender o que está "errado" e por quê?
Tempo, frequência e nível de sofrimento ou de dificuldade também são importantes sinais no diagnóstico da disfunção sexual feminina. Há quanto tempo e com que frequência isso tudo ocorre? Vale lembrar que cada mulher identifica seus próprios sinais, e algo que leva ao sofrimento de uma não necessariamente levará ao de todas.
Alguns tratamentos podem até lidar com sintomas, mas o central nessas abordagens é identificar as causas e daí sim definir como a disfunção será tratada, num processo que envolve diversos profissionais, como médicos, psicólogos e fisioterapeutas.
Segundo especialistas, a disfunção sexual feminina é qualquer reclamação ou problema sexual geralmente decorrente do distúrbio de:
- desejo (transtorno do desejo sexual hipoativo)
- excitação (disfunção da excitação sexual feminina)
- orgasmo (disfunção do orgasmo feminino)
- dor (disfunção da dor genito-pélvica-feminina)
1.Transtorno do desejo sexual hipoativo
Ter desejo sexual é sentir vontade de fazer sexo, mas quando este está relacionado ao bem-estar físico e mental dessa mulher. Há dois tipos de desejo: o espontâneo e responsivo.
O primeiro costuma ser aquele que pode ser sentido com um estímulo visual, só de olhar para alguém, por exemplo. O desejo responsivo parte de um estímulo que pode ser algo como um contato físico ou uma conversa, levando a mulher da fase de neutralidade sexual para o resgate do desejo responsivo, ficando assim excitada.
Especialistas consideram disfunção de desejo quando a mulher perde parcial ou totalmente o desejo responsivo, e não o espontâneo. Isso pode ser constante ou ocasional. Em geral, para se chegar a um diagnóstico de transtorno de desejo sexual hipoativo, é importante que a mulher perceba uma redução do desejo sexual por mais de seis meses e que ela considere isso um sofrimento (caso contrário, não "configura" um transtorno).
Não há um tratamento específico ou único para tratar essa condição porque ele depende das causas, como efeito adverso de medicamentos, problemas de saúde mental e hipotireoidismo. Essas razões podem variar de uma mulher para outra, e por isso a abordagem dos profissionais de saúde dependerá da avaliação de cada paciente.
Há hoje dois medicamentos que podem ser usados para o tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo em mulheres antes da menopausa e em situações bem específicas, com ação de hormônios ou neuromoduladores e neurotransmissores. Apenas um deles, a Flibanserina, é aprovado para comercialização no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Este atua nos neurotransmissores dopamina, noradrenalina e serotonina em busca de equilíbrio que leva à uma melhora da libido. Ele foi pensado inicialmente como um antidepressivo, não pode ser usado por grávidas ou lactantes e pode causar efeitos adversos como náusea, sonolência, tontura e sensação de desmaio.
O uso de medicamentos para esse tipo de transtorno costuma ser prescrito para mulheres que não sofrem de nenhuma doença (que possa ou não afetar a libido), e que tenham um bom relacionamento com sua parceria. Além disso, por causa da complexidade desse transtorno, a exemplo das causas psicológicas, um tratamento farmacológico nem sempre será prescrito de forma isolada.
2. Disfunção da excitação sexual feminina
A excitação sexual é a sensação de prazer sexual, sentida principalmente na vulva ou vagina. Quando isso ocorre, há um aumento do fluxo de sangue na região da genitália, que "incha" e lubrifica a vagina.
No caso de uma disfunção da excitação sexual, a mulher encontra dificuldade em ficar lubrificada e sexualmente excitada. Ela pode também sentir pouca ou nenhuma sensação de desejo, ainda que haja estimulação erótica.
Entre as possíveis causas está a sexualidade da própria mulher, influenciada por questões sociais, religiosas, educacionais e psicológicas (como traumas ou abusos e outras formas de violência).
3. Disfunção do orgasmo feminino
O orgasmo costuma levar a diversas contrações no órgão sexual feminino, repleto de terminações nervosas — o clitóris tem mais de 8 mil terminações nervosas, o dobro que o órgão sexual masculino, por exemplo. A chamada anorgasmia é a dificuldade ou incapacidade de se chegar ao orgasmo mesmo com estímulo sexual.
Nesse caso, o profissional de saúde investigará em primeiro lugar o que pode ter causado essa anorgasmia. Algo bastante comum é que a mulher pode nunca ter tido ou aprendido a ter um orgasmo em sua vida.
"Quando a gente pensa nas causas das disfunções sexuais femininas, a gente precisa pensar que a ciência ainda não chegou a uma única etiologia, a um único motivo", disse em entrevista à BBC News Brasil a psicóloga e especialista em Sexualidade Humana pela FMUSP, Fernanda Bonato.
Ela explica que há muito equívoco e desinformação em torno do tema "educação em sexualidade" ou "educação sexual", que não é ensinar nas escolas a fazer sexo. Isso se assemelha à transmissão cultural de informações que associam o sexo a questões imorais ou ilegais, o que contribui para ampliar o desconhecimento generalizado sobre o próprio corpo e o prazer.
"Então, muitas mulheres não têm, seja em ambiente escolar, familiar ou entre amigos, processos de educação em sexualidade sadios. A gente observa um silenciamento da sexualidade. E muitas vezes a mulher acaba aprendendo sobre sexualidade, mas sobre o não, sobre o interdito, como 'não transe antes do casamento', 'não engravide', 'não transe com qualquer um'. Mas daí ela não sabe o que fazer diante de uma vivência da sexualidade positiva e sadia", afirma Bonato.
Esse desconhecimento do próprio corpo pode levar, segundo a especialista, muitas mulheres não a saberem como e onde ter prazer e também a enfrentarem disfunção sexual.
4. Disfunção da dor genito-pélvica-feminina
Esta acontece principalmente quando a mulher sente dor durante a relação sexual com penetração, podendo variar de incapacidade de experimentar facilmente a penetração ou incapacidade total para experimentar penetração vaginal.
Há três categorias principais dessa disfunção: dispareunia, vaginismo e vulvodínia.
A dispareunia é a dor genital sentida durante a relação sexual, que pode ser superficial ou profunda, sendo a superficial sentida geralmente ao iniciar ou durante a penetração vaginal, com a movimentação do pênis. Dentre as possíveis causas estão as infecções, hipoestrogenismo, infecção urinária e lubrificação vaginal inadequada. No caso da dispareunia profunda, é quando a penetração toca o colo do útero.
O vaginismo inclui espasmos musculares e contrações involuntárias, os quais podem impedir a relação sexual e capacidade de obter prazer, pois causam desconforto e dor, mas também podem dificultar o uso de absorventes internos e exames ginecológicos. As causas podem ser físicas ou psicológicas, e se manifestar após abusos ou traumas sexuais, episódios de candidíase, parto, entre outros motivos. Numa consulta, um ginecologista poderá fazer o exame pélvico e encaminhamentos a um fisioterapeuta podem ser feitos, para tratamentos que podem usar gel, hormônios e até botox nos músculos.
A vulvodínia, por fim, é a dor ou desconforto crônico na região da abertura da vagina, a qual dura pelo menos 3 meses. Esta não é causada por infecção ou alguma condição na pele daquela região. Alguns pesquisadores acreditam que dentre as causas estão as reações nervosas e até doenças autoimunes. É uma condição que ainda é estudada e pouco compreendida, e por isso suas definições podem variar.
Há diversos tratamentos possíveis para as disfunções de dor, inclusive não farmacológicos, como massagem perineal, liberação miofascial, treinamento muscular, biofeedback, dilatadores vaginais, eletroestimulação e radiofrequência. Mas cada um deles só deve ser indicado ou adotado por profissionais de saúde capacitados.
Sarah Mendonça, fisioterapeuta e professora da UniFBV e da Uninassau Olinda, explicou à BBC News Brasil essas técnicas que podem reverter ou reduzir as disfunções sexuais da mulher. Segundo ela, é fundamental que a paciente tenha seu assoalho pélvico avaliado por um profissional de saúde especializado e que se compreenda qual é a percepção dessa mulher em relação aos seus músculos, se ela tem consciência perineal, se compreende os comandos de contrair e relaxar, por exemplo.
Os músculos do assoalho pélvico têm funções importantes na resposta sexual feminina. Treiná-los é deixá-los mais fortes, explica Mendonça, e essa alternativa costuma ser de custo e complexidade baixos e eficácia elevada. "A massagem perineal [região entre o ânus e a vagina] é uma técnica que, quando associada a outras, promove ótima resposta quando a redução dos transtornos dolorosos."
O biofeedback perineal, por outro lado, é como uma reeducação muscular. O objetivo desse tratamento é obter controle voluntário dos músculos do assoalho pélvico, além de percepção corporal e perineal. Mendonça explica que "é inserido na cavidade vaginal uma sonda própria do equipamento e é solicitado à mulher que contraia os músculos do assoalho pélvico e acompanhe a resposta do que se pede no visor do aparelho ou tela do computador acoplado."
Para a mulher que deseja conhecer mais o seu próprio corpo, ganhar consciência corporal e perineal, a especialista recomenda o feedback visual, "que é muito simples, é observar a própria vulva usando um espelho enquanto contrai e relaxa a musculatura".
As possíveis causas da disfunção sexual feminina
O profissional de saúde que cuida da função sexual humana é o sexologista, com área de atuação em sexologia na ginecologia ou na psiquiatria.
Para fazer os diagnósticos, esses especialistas avaliam a saúde e histórico da paciente durante a consulta, e podem realizar ou requisitar exames ou encaminhar o caso para outros especialistas.
Durante a consulta ginecológica pode ser avaliada também a possibilidade de outras doenças ginecológicas, infecções, corrimentos de repetição, endometriose (inflamação do tecido que reveste o útero), aderências pélvicas (que podem unir tecidos diferentes), doenças no colo do útero, fissuras e feridas, por exemplo.
Como citado no texto, uma das principais causas de disfunção sexual feminina é o uso de medicamentos (como anticoncepcionais, antidepressivos, antipsicóticos e remédios para tratamento de tireoide ou para emagrecimento). "Os medicamentos mais relacionados com desejo sexual hipoativo e anorgasmia (dificuldade ou incapacidade de orgasmo), disfunção da excitação, são os psicoativos, entre eles os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), bastante utilizados na população em geral. Eles interferem muito na função sexual e podem reduzir o desejo sexual com muita frequência", explica Lara, da Febrasgo.
Há também o impacto de outras condições de saúde, como depressão, transtornos de ansiedade, hipertensão arterial e diabetes.
"O diabetes pode interferir se estiver descontrolada, o aumento do triglicerídeos, aumento do colesterol, alterações no colesterol também podem alterar a vascularização da genital masculina e feminina. E ainda na percepção da excitação sexual, porque esse dano vascular pode ocorrer centralmente no sistema nervoso central também. As tireoidopatias (distúrbios na tireoide) também podem interferir", afirma a ginecologista especializada em sexologia.
Outras possibilidades passam ainda por problemas psicológicos, questões financeiras, relações abusivas, desconhecimento do próprio corpo, histórico de abuso sexual, traumas, alterações significativas nos hormônios, gravidez, proximidade do climatério, uso de álcool e outras drogas e fatores ambientais como repressão familiar, social, cultural ou religiosa.
Quando a filósofa Simone de Beauvoir afirma em seu livro O Segundo Sexo (1949) que as mulheres não nascem, mas tornam-se mulheres, ela quer dizer, entre outras questões, que elas nascem em um mundo que já formatou seu padrão de comportamento, desejo, sexualidade e reprodução.
Quem elabora e estabelece o gênero da mulher, portanto, é a civilização, e então ela vai se comportar como mulher, amar como mulher, desejar como mulher.
Então, a sexualidade humana feminina, principalmente, não é só física, mas composta também de linguagem, ideias, experimentações e do conhecimento de si mesmo, do próprio corpo e das próprias fantasias.
Em meio a isso há a redução tradicional do sexo à função reprodutiva (e afastada do prazer) e, por extensão, numa relação heterossexual com a imagem da mulher em torno das figuras da mãe e da esposa "normal" e submissa no contexto familiar, social e religioso.
As especialistas entrevistadas pela BBC News Brasil compartilham uma preocupação a respeito da ideia de "normalidade" acerca das mulheres, com demandas para explicações ou estratégias únicas, que hipoteticamente serviriam para todas as idades e nacionalidades, por exemplo.
Um sinal disso no Brasil é que o país figura no topo global de procedimentos cirúrgicos de estética íntima.
"Não existe parâmetro de normalidade para a aparência das genitálias. As vulvas têm aspectos diversos e isso não deveria ser um fator de interferência na saúde sexual", afirma a fisioterapeuta e professora Sarah Mendonça.
Segundo ela, a Autoimagem Genital Negativa (AIGN) pode também ser uma causa de disfunção sexual feminina.
"O mercado pornográfico contribuiu de sobremaneira para que a exigência por genitálias com uma aparência específica fosse a considerada ideal. Com base nisso, a indústria de produtos cosméticos, da estética e a sociedade como um todo induzem o pensamento de que para ser aceitas as mulheres precisam ter corpos (e genitálias) 'perfeitos' e disponíveis."
Mendonça compara procedimentos estéticos que modificam genitálias saudáveis, como redução dos lábios vaginais à semelhança do mercado pornográfico, a uma mutilação genital em termos anatômicos.
Outro fator importante ligado às causas da disfunção sexual feminina é o relacionamento em que a paciente está.
"A gente percebe em consultório que a mulher começa, por exemplo, a ter uma queda do desejo porque o relacionamento não está bom.(...) Muitas pessoas estão em relacionamentos abusivos, violentos, e não conseguem se perceber desta forma. Elas não conseguem perceber a violência e agressão inclusive por conta dessa estrutura machista e patriarcal que a gente vive e que muitas vezes naturaliza relacionamentos que não são mais funcionais", explica a psicóloga e sexóloga Fernanda Bonato.
Em alguns casos, especialistas podem realizar atendimentos para disfunção sexual feminina e masculina com a participação do parceiro ou da parceira dos pacientes, pois isso terá um efeito significativo caso as raízes da condição de saúde estejam ligadas ao relacionamento.
Segundo Bonato, muitas pessoas não foram educadas para ter esse tipo de conversa com sua parceria. Ou mesmo com os profissionais de saúde.
"Mais de 80% das mulheres gostariam que a ginecologista perguntasse a respeito da sua vida sexual", afirma Lara, da Febrasgo. Ela enfatiza quão importante é a mulher, durante uma consulta ginecológica, dividir sua saúde sexual com esse profissional e peça ajuda para além de questões de reprodução, mesmo que ela sinta vergonha ou enfrente algum outro tipo de obstáculo.
"Não estamos aqui apenas para reproduzir. Estamos aqui para sentir prazer. Aliás, nós vivemos muito mais o prazer sexual do que a nossa função reprodutiva. Isso é de extrema importância para todo ser humano. Isso é de extrema importância para a autoestima das pessoas e para as relações interpessoais."
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