Bebê com deformidade craniana vai à Justiça contra plano de saúde

Família da criança enfrenta luta judicial para que a empresa cubra os custos de um tratamento que pode auxiliar no desenvolvimento saudável do paciente, de apenas um ano de vida

Carlos Silva*

postado em 11/07/2023 18:43 / atualizado em 11/07/2023 19:15

Segundo o neurocirurgião Luiz Márcio Marinho, caso essas condições não sejam tratadas, podem gerar diversos problemas de saúde na vida futura do pequeno - (crédito: Arquivo pessoal)

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) julgará, nesta quarta-feira (12/7), um caso emblemático. Trata-se da batalha de um bebê, de apenas um ano de vida, com uma deformidade no crânio, em busca de tratamento adequado. A família da criança enfrenta uma luta judicial contra o plano de saúde Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), para que ele cubra os custos de um capacete ortopédico que pode auxiliar no desenvolvimento saudável do pequeno paciente.

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Após avaliar a condição de José, os especialistas recomendaram o uso de uma órtese craniana para corrigir a deformidades no crânio causadas por plagiocefalia e braquicefalia, com as quais o pequeno foi diagnosticado aos 2 meses de vida. Trata-se de um pequeno capacete ortopédico, que auxilia no tratamento. 

A outra alternativa para preservar o bem-estar da criança seria uma cirurgia, que além de ser mais cara para o próprio plano de saúde, pode colocar em risco a vida do bebê. Apesar de todos esses argumentos, o plano se negou a custear o tratamento para o pequeno e também a pagar pelo capacetinho.

Segundo Alfredo Lobo, advogado que representa a família do bebê no caso, a justificativa do plano para negar o auxílio é inconsistente (foto: Arquivo pessoal)

Informados da negativa, a família decidiu recorrer à Justiça. Segundo Alfredo Lobo, advogado que representa a família do bebê no caso, a justificativa do plano para negar o auxílio é inconsistente. Eles alegam que o tratamento não se encontra no rol de tratamentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por isso também não faz parte da Tabela Geral de Auxílios (TGA). “A cirurgia, por sua vez, consta do rol da ANS. Logo, o plano nega o tratamento mais barato e menos invasivo, mas prevê o custeio da cirurgia mais cara e arriscada”, afirmou a .

Além disso, o plano de saúde argumenta que o pagamento poderia causar um possível desequilíbrio econômico que prejudicaria outros segurados, o que também é apontado pela defesa como uma incongruência. “Apesar disso desconsidera possível lucro multimilionário apresentado pelo plano ano após ano, bem como não consegue mostrar, na prática, qual seria o impacto financeiro, já que há previsão de custeio da cirurgia”, apontou Lobo.

Decisão e novo julgamento

Em primeira instância, a Justiça rejeitou as argumentações da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). No entendimento de julgamentos do TJDFT e do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a recusa do plano de saúde em cobrir o pagamento do capacete ortopédico foi “abusiva”.

Além disso, com o chamado “rol taxativo” para a cobertura dos planos de saúde foi derrubado em setembro de 2022, com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União.

Apesar disso, a Cassi voltou a recorrer, e um novo julgamento está marcado para a próxima quarta-feira. A expectativa da defesa do bebê é que haja uma decisão positiva para a família. “Acreditamos, sobretudo, na sensibilidade do Poder Judiciário e que será mantida a sentença, com a determinação de custeio do tratamento da criança, com base nos precedentes do próprio TJDFT e do Superior Tribunal de Justiça”, espera Lobo.

O advogado da família de José, no entanto, explica que a empresa ainda pode recorrer no próprio TJDFT e, posteriormente, ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e ao Supremo Tribunal Federal (STF). “A defesa do bebê atuará até o final para fazer valer o melhor direito e as recomendações médicas, que sempre foram no sentido do início imediato do tratamento”, garantiu.

Procurada pelo Correio, a Cassi informou que cumpriu rigorosamente o que consta no regulamento do plano e que não há obrigatoriedade legal para o fornecimento da órtese. “Não há previsão de cobertura para órteses (itens de uso temporário, como muletas, colares cervicais e esse "capacete" em questão no processo judicial citado), pelos planos de saúde, na medida em que tais materiais, inclusive as próteses (implantadas) somente têm obrigatoriedade de cobertura se vinculados a atos cirúrgicos”, informaram.

Enquanto o caso prossegue, a família do bebê espera ansiosamente por uma decisão favorável, na esperança de que o plano de saúde custeie o tratamento com o capacete craniano. Além disso, a defesa pede que a Cassi seja condenada a pagar uma indenização por danos morais. Na única fala que a mãe da criança, Jéssica Fernandes Paiva, concedeu sobre o caso, devido à intensa rotina de cuidados hospitalares com o pequeno, ela novamente chamou atenção para a importância do caso. “O tratamento é eficaz e importante. Caso José não use o capacete, ele pode ter problemas auditivos, respiratórios, na visão, na arcada dentária, etc. Estamos aguardando e torcendo”, clamou. Veja o apelo da mãe:

 

A doença

Nascido em Brasília, com apenas três meses de vida, o bebê foi diagnosticado com plagiocefalia e braquicefalia craniana. Ambas as doenças causam deformidades no crânio, caracterizadas pela assimetria no formato da cabeça. Segundo o neurocirurgião Luiz Márcio Marinho, que analisou o caso, se caso essas condições não forem tratadas, podem gerar diversos problemas de saúde na vida futura do pequeno. Além disso, estudos mundialmente conhecidos atestam a eficácia do tratamento. Confira:

*Estagiário sob a supervisão de Suzano Almeida