O plano de saúde negou atendimento? Veja o que fazer nesses casos

O contrato está submetido ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização

Carlos Silva*

postado em 05/09/2022 05:55 / atualizado em 05/09/2022 05:56

(crédito: Maurenilson Freire)

Não há dúvidas de que grande parte da população considera a saúde um dos "bens" mais valiosos. Alguns buscam os cuidados necessários por meio da contratação de planos de saúde. Porém, em certos casos, o que deveria ser uma mão na roda vira uma grande dor de cabeça. Mas o que fazer para garantir os direitos em situações como essas? O Correio ouviu especialistas sobre o tema.

O contrato de um plano de saúde está submetido a normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — vinculada ao Ministério da Saúde — é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.

"Todo contrato articulado entre particulares implica a autonomia da vontade — liberdade de contratar, emitindo regras que devem ser observadas entre as partes. No caso do contrato de um plano de saúde, esse não tem autonomia irrestrita. Ele deve respeitar tanto as regras impostas no CDC quanto a Lei Nº.9.656, de 1998, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", explica a advogada Mariana Devezas, especialista em direito do consumidor e professora do curso de direito da Universidade de Brasília (UnB).

Com isso, ao consumidor é concedido um conjunto de serviços, diz a advogada Ildecer Amorim. "Quem contrata um plano de saúde possui direitos básicos, tais como: consultas, exames e procedimentos, que dependem da categoria do plano contratado: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou odontológico", esclarece.

Maria Soares, 69 anos, moradora da Asa Sul, é uma das pessoas que teve transtorno com o plano de saúde. A aposentada conta que, no momento em que precisou fazer uma cirurgia de catarata, teve o pedido negado. "Falaram que eu não tinha idade suficiente, mesmo a cirurgia sendo de baixo risco. Mandei todos os documentos, mas negaram", afirma. A idosa ainda tenta recorrer da decisão e afirma que a saúde dela tem sido afetada pelo problema. "As dores só aumentam e não me dão resposta do que vai ser feito", indigna-se.

Carências

Outro ponto levantado quando se fala de planos de saúde é sobre o tempo de carência, período em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento relativo a algumas coberturas específicas. "O problema é que, embora o consumidor tenha direito ao atendimento de urgência ou emergência nas primeiras 24h ( Lei n. 9.656/98, artigo 12) após a contratação do plano de saúde, as operadoras limitam a cobertura apenas às primeiras 12h, apoiadas em normas da ANS — Resolução CONSU nº 13/1998", informa Ildecer.

Entretanto, para que a seguradora limite os prazos para atendimento, esses devem ser informados no contrato, como explica a advogada Simone Magalhães, especialista em direito do consumidor. "Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são: urgência e emergência — 24 horas (a partir de 24 horas o atendimento em caso de urgência e emergência é obrigatório, mas devem ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado); parto a termo (aquele realizado a partir da 38ª semana de gravidez) — 300 dias; demais casos (ex.: consultas, exames, internações, cirurgias) — 180 dias", detalha a especialista.

Simone também fala sobre a questão das chamadas doenças e lesões preexistentes (DLP) — aquelas que o consumidor (ou o seu responsável legal) saiba ter à época da contratação do plano de saúde. O consumidor não pode ter o contrato negado por estar nessa condição. Mas, quando solicitado, deve informar à operadora sobre aquelas doenças que ela tenha conhecimento, pois existem opções legais para sua cobertura.

A operadora do plano de saúde pode requisitar a realização de exames médicos do consumidor para verificar a existência de doenças ou lesões preexistentes. Se não for solicitado e o consumidor não souber da existência delas no momento da contratação, o plano não poderá negar cobertura.

"Em regra, a operadora pode negar cobertura da doença ou da lesão preexistente durante o período de até 24 (vinte e quatro) meses, se estiver estabelecido no contrato, quanto aos procedimentos de maior complexidade relacionados diretamente a elas", esclarece. Porém, deve ser oferecido ao consumidor uma cobertura parcial temporária (CPT), que engloba apenas procedimentos de baixa complexidade. "Deve constar no contrato ou em aditivo contratual quais são os procedimentos de alta complexidade que não serão atendidos no período de até 24 meses", completa.

Demais procedimentos, como consultas e alguns exames, serão cobertos pela operadora, conforme o tipo de plano contratado, após o cumprimento dos prazos de carência. Após o cumprimento dos 24 meses de CPT, o plano deverá cobrir totalmente a doença ou lesão preexistente. 

De acordo com a especialista, outra possibilidade que a lei prevê é a oferta de um "agravo" ao consumidor, ou seja, um acréscimo no valor da mensalidade para que ele tenha direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente.

E o rol taxativo?

Além do tempo para acionar o plano, o tipo de serviço coberto também é assunto de muita discussão, até mesmo na esfera legislativa. Na última segunda-feira, o Senado aprovou projeto que obriga planos de saúde a cobrir serviços não inclusos no lista da ANS (rol taxativo), que inclui, atualmente, 3.368 itens. O texto agora segue para sanção presidencial.

"Na vigência desta alteração, o cidadão a que for indicado um novo tratamento deve buscar a ANS, fazer por escrito um protocolo, explicando que o procedimento tem recomendação de um órgão de tecnologia em saúde em âmbito nacional e mundial. Também deve haver comprovação de eficácia e estudos científicos sobre esse tratamento. Ou seja, é bom que se junte todos essas evidências  para que a ANS envie ao plano de saúde a definição do recurso terapêutico e imponha sua realização", explica Daniella Torres, professora do curso de direito do Ceub e especialista em Direito Médico.

O consumidor que tiver seus direitos desrespeitados pode procurar diversos meios para recorrer de uma decisão e fazer com que o plano de saúde cumpra o que está previsto em lei. "Temos alguns instrumentos que são extrajudiciais, como o portal Consumidor.gov, mas o registro da situação pode ser feito na própria ANS e, em último caso, ajuizar uma ação", indica Devezas.

Em caso de violação dos direitos do consumidor, a empresa deve ressarcir o contratante do plano de saúde. "O CDC garante como direito básico a efetiva reparação dos danos que o consumidor sofrer em virtude de uma ação ou de uma omissão do fornecedor (art. 6º, VI), por exemplo, alguma negativa de cobertura que ocasione transtornos ou agravos à saúde", explica Simone Magalhães.

*Estagiário sob a supervisão de Márcia Machado