Planos de saúde e covid-19
A pandemia de covid-19 trouxe situações com as quais a população não estava acostumada. Já outras, mais habituais, como problemas para a liberação de exames por planos de saúde, ganharam novos contornos. A maneira como os planos devem lidar com situações referentes à doença e de que forma os consumidores devem agir caso o plano negue os pedidos de exame geram dúvidas entre os consumidores.
Após apresentar sintomas de covid-19, a empresária Elenice Nunes, 32 anos, procurou uma médica e realizou exames. Um deles, uma tomografia de tórax, indicou 15% de comprometimento pulmonar. A tomografia não foi decisiva para o diagnóstico da doença e a pneumologista solicitou outros exames, dentre eles o dímero d, um marcador para trombose. O plano cobriu e o resultado veio alterado. Elenice seguiu o tratamento e, uma semana depois, precisou repetir o exame, mas o exame foi negado. “Como era importante, fiz o exame em um laboratório particular. Depois de 10 dias do segundo exame, precisei refazê-lo e novamente foi negado, mesmo com outra justificativa médica, mesmo com novo contato com a auditoria do plano por telefone”, relata. “O resultado foi que precisei pagar novamente”.
Elenice acionou o Juizado Especial, teve julgamento favorável a ela, e o plano teve que pagar o valor dos exames com juros e correções.
Direitos
Thiago Loyola, advogado especialista em planos de saúde e professor universitário, informa que é obrigatória a cobertura para consultas, internações (em leitos hospitalares e de UTI), terapias e exames que podem ser empregados no tratamento de problemas causados pelo novo coronavírus.
“Cabe ao médico determinar a melhor linha terapêutica, métodos de tratamento, medicamentos e tempo de eventual internação. Sendo a doença coberta pelo contrato, o plano deve garantir o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, na segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar)”, orienta o advogado. Ele ainda esclarece que os planos devem garantir a internação para tratamento de covid-19 quando a segmentação for hospitalar, sendo garantido aos ambulatoriais somente o direito a consultas, exames e terapias realizadas no local.
Thiago informa que, além do exame PCR para covid-19, após 20 de maio de 2020, os planos também devem cobrir exames de: dímero d (dosagem), procalcitonina (dosagem), pesquisa rápida ou PCR em tempo real para influenza A e B e pesquisa rápida ou PCR em tempo real para vírus sincicial respiratório (VSR).
“Os testes sorológicos (pesquisa de anticorpos lgG ou anticorpos totais) também devem ser autorizados, sendo incluídos no rol de procedimentos que as operadoras são obrigadas a oferecer desde o dia 14 de agosto de 2020, devidamente indicados pelo médico, seguindo os protocolos pertinentes”, afirma o advogado.
O que fazer?
Segundo Thiago Loyola, caso o plano negue a autorização para a realização dos testes, o consumidor pode custeá-los e solicitar o reembolso. “Nos contratos onde há direito de escolher livremente o prestador, o reembolso deve seguir os valores limites contratados, devendo ser feito integralmente nos casos onde a prestadora não ofertar rede para a realização do exame”.
Frederico Moesch, o Coordenador-Geral de Estudos e Monitoramento de Mercado do Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor da Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon), orienta que, nos casos de pedidos negados pelo plano, é recomendado, primeiro, buscar a operadora, sendo possível acionar tanto a ouvidoria quanto o serviço de atendimento ao consumidor (SAC) — que é gratuito.
Não havendo a resolução do impasse com o plano, Frederico informa que o cliente pode buscar os órgãos do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, como os procons, “que fazem os atendimentos no âmbito administrativo e podem orientar o consumidor sobre seus direitos e o que pode ser feito”. Outra opção é ir ao portal www.consumidor.gov.br, plataforma gerenciada pela Senacon. O site coloca em contato fornecedores e consumidores para solução de conflitos. De acordo com Moesch, a taxa de resolução média é de 78% e o consumidor costuma obter uma resposta em um prazo de oito dias.
Prazo para RT-PCR
Em abril deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil — alterou a Diretriz de Utilização (DUT) para realização do exame RT-PCR, utilizado para o diagnóstico da covid-19. Agora, as solicitações médicas que atendam às condições estabelecidas na DUT devem ser autorizadas pelas operadoras de planos de saúde imediatamente. Antes, os planos de saúde poderiam demorar até três dias úteis para garantir o atendimento.
*Estagiário sob a supervisão de Juliana Oliveira