Um beneficiário que assinou o contrato do plano de saúde há apenas 15 dias escorrega na escada do prédio, ouve o estalo no tornozelo e chega ao pronto-socorro de ambulância. Na recepção, a atendente digita a carteirinha, franze a testa e devolve a frase que ninguém quer ouvir com o pé inchado: o plano está em carência de 180 dias, então o atendimento só sai se for particular. A cena é ilustrativa, mas quem já passou por uma recepção de hospital sabe que ela se repete todo dia.
O detalhe que a atendente deixou de fora é que a carência do plano de saúde em emergência é de 24 horas, e não de 180 dias. O prazo longo existe e vale para consultas, exames e cirurgias eletivas, mas a própria lei que o autoriza abre exceção para urgência e emergência, e uma resolução do governo garante as primeiras 12 horas de atendimento até no plano ambulatorial.
Por que a carência do plano de saúde de 180 dias não vale para a emergência?
Porque a lei que criou os 180 dias é a mesma que limita a carência a 24 horas quando o paciente não pode esperar.
A carência é o período em que o beneficiário paga a mensalidade e ainda não pode usar parte da cobertura; ela protege a operadora de quem contrata já doente e cancela em seguida. O problema começa quando o hospital credenciado estende o raciocínio a uma fratura. O artigo 12 da Lei 9.656/98 tem três prazos diferentes, e o menor deles, de um dia, é o que resolve o caso do tornozelo.
Qual é o prazo que a Lei 9.656 fixa para urgência e emergência?
Vinte e quatro horas, contadas da contratação, no inciso V do artigo 12.
O inciso V lista os prazos máximos de carência que o contrato pode impor: 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais casos e, na alínea “c”, “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”, conforme o texto no site do Planalto para a Lei 9.656/98. O artigo 35-C da mesma lei define as categorias: emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, atestado pelo médico assistente; urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Uma fratura por queda é acidente pessoal, portanto urgência, e essa carência já venceu há duas semanas para quem tem 15 dias de contrato.
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Onde entra a Resolução CONSU 13 e as 12 horas do plano ambulatorial?
É dela que vem o número de 12 horas, e ela separa a cobertura por tipo de plano.
Na Resolução CONSU 13, de 3 de novembro de 1998, o plano ambulatorial está no artigo 2º, que garante o atendimento de urgência e emergência limitado às primeiras 12 horas; se nesse intervalo o paciente precisar de internação ou de procedimento exclusivo de hospital, a responsabilidade do plano termina ali, e a operadora fica obrigada a providenciar a remoção para um serviço do SUS quando o beneficiário pedir. Raio X, imobilização, medicação e avaliação ortopédica das primeiras 12 horas estão dentro do que a resolução exige, seja qual for a idade do contrato.
Quando a fratura vem de acidente, o que o plano hospitalar cobre?
Cobre da admissão à alta: no plano hospitalar, a urgência por acidente pessoal tem cobertura integral depois das 24 horas de vigência.
O artigo 3º da resolução manda o plano hospitalar cobrir os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, e os parágrafos fazem a distinção que importa:
- Emergência durante a carência: o parágrafo 1º limita a cobertura ao regime ambulatorial, ou seja, às 12 horas, quando o problema é uma doença, como um infarto no décimo dia de contrato.
- Urgência por acidente pessoal: o parágrafo 2º garante a cobertura completa, com internação e cirurgia, a partir das 24 horas de vigência, sem o limite de 12 horas.
- Gestação: o artigo 4º assegura a urgência e a emergência do processo gestacional mesmo sem cobertura obstétrica ou em carência.
É aqui que o senso comum se desfaz. A fratura do tornozelo não é uma doença trazida escondida para o contrato: é um acidente. Com plano hospitalar, o hospital não pode invocar nem os 180 dias nem as 12 horas; redução, cirurgia com placa e parafusos e dias de internação entram na cobertura. Quem contratou só o ambulatorial tem as 12 horas garantidas e, se a cirurgia for necessária, a remoção ao SUS custeada pelo plano.
O que o STJ decidiu sobre o limite de 12 horas?
O Superior Tribunal de Justiça consolidou a regra das 24 horas em súmula e aceitou as 12 horas só quando o contrato é exclusivamente ambulatorial.
A Súmula 597 do STJ, publicada em 20 de novembro de 2017, diz que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Em novembro de 2018, no REsp 1.764.859, relatado pelo ministro Marco Aurélio Bellizze na Terceira Turma, o STJ decidiu que o limite de 12 horas é lícito na segmentação ambulatorial, porque a internação pressupõe a contratação, e o pagamento, da cobertura hospitalar; o mesmo julgado registrou que, quando o contrato inclui o segmento hospitalar, a internação que decorre da urgência não pode sofrer limitação de tempo. O TJDFT segue a mesma linha. Quem já viu uma seguradora negar cobertura por uma cláusula lida ao pé da letra reconhece o padrão: a Justiça olha a finalidade do contrato.
O que fazer na recepção do hospital quando a negativa aparece?
Pedir a negativa por escrito e ligar para a ANS ainda no hospital.
A negativa por escrito, com justificativa, é a base de qualquer providência posterior. Em seguida, o beneficiário, ou um acompanhante, registra a reclamação na ANS: pelo Disque ANS, 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h, ou pelo formulário eletrônico no site da agência. Segundo a página de canais de atendimento da ANS, a reclamação vira uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada automaticamente à operadora, que tem até cinco dias úteis para resolver negativas de cobertura assistencial. Sem solução, a agência pode abrir processo administrativo e multar. Laudos e recibos do que foi pago por conta própria também importam, porque o reembolso se discute depois e o consumidor precisa provar o prejuízo, como fez quem perdeu as fotos do casamento e pediu indenização. Em risco de vida, há ainda o plantão judicial, que decide liminares no mesmo dia.
O que convém lembrar sobre carência de plano de saúde e emergência?
Guarde o número certo: 24 horas, e não 180 dias, para urgência e emergência. Exija a negativa por escrito, com o nome de quem assinou. Confira a segmentação na carteirinha: ambulatorial garante as primeiras 12 horas do pronto-socorro; hospitalar garante a internação inteira quando a urgência vem de acidente. Ligue para o Disque ANS ou registre a NIP antes de assinar qualquer termo de responsabilidade particular. Observe a data de vigência do contrato, porque o prazo de um dia conta a partir dela. Se o hospital insistir, peça a remoção ao SUS por conta do plano. E anote horários e nomes: a cronologia decide um pedido de reembolso.
Vale como leitura informativa, não como parecer: cada contrato tem cláusulas, segmentação e datas próprias, e a análise de uma negativa concreta cabe a um advogado ou ao órgão de defesa do consumidor. Sobre a fratura em si, a decisão de imobilizar, operar ou aguardar é do ortopedista que examina o paciente, e nenhum texto na internet substitui essa avaliação.