A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) emitiu um alerta de ameaça à saúde pública por causa do terceiro surto no Brasil de Candida auris, fungo resistente a medicamentos e responsável por infecções hospitalares que se tornou um dos mais temidos do mundo.
Segundo o órgão, em documento de 11 de janeiro de 2022, foram identificados no primeiro mês deste ano dois casos de infecção pelo fungo envolvendo um paciente de 67 anos e outra de 70 anos que estavam internados num hospital da rede pública do Recife. Não foram divulgadas informações atualizadas sobre o estado de saúde deles.
Ao longo da pandemia de covid-19, a Anvisa confirmou 18 casos da infecção em três surtos diferentes. O primeiro caso confirmado foi identificado em uma amostra da ponta de um cateter de paciente internado em UTI de Salvador, local dos dois primeiros surtos: um em dezembro de 2020 (com 15 casos e dois mortos em um hospital da rede privada) e outro em dezembro de 2021 (com um caso em um hospital da rede pública).
Mas pode chamar de surto com essa quantidade relativamente pequena de casos? Segundo a Anvisa, "pode-se considerar que há um surto de Candida auris porque a definição epidemiológica de surto abrange não apenas uma grande quantidade de casos de doenças contagiosas ou de ordem sanitária, mas também o surgimento de um microrganismo novo na epidemiologia de um país ou até de um serviço de saúde - mesmo se for apenas um caso.?"
A infecção por C. auris é resistente a medicamentos e pode ser fatal. Em todo o mundo, estima-se que infecções fúngicas invasivas de C. auris tenham levado à morte de entre 30% e 60% dos pacientes. Mas esses números costumam variar bastante a depender das variáveis envolvidas, a exemplo da gravidade da doença que levou o paciente ao hospital (como a covid-19) e da capacidade do fungo de resistir ou não aos medicamentos.
Segundo a Anvisa, essa espécie de fungo produz "biofilmes tolerantes a antifúngicos apresentando resistência aos medicamentos comumente utilizados para tratar infecções por Candida" e até 90% das amostras de Candida auris analisadas apontam resistência ao fluconazol, anfotericina B ou equinocandinas.
Em seu alerta, a Anvisa afirma que tem analisado casos suspeitos do fungo desde 2017, mas os primeiros só foram confirmados durante a pandemia de covid-19. E o Brasil não foi o único a registrar infecções desse tipo nesse período ligados ao novo coronavírus.
Nos Estados Unidos, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) registrou 1.156 casos clínicos de Candida auris entre 1º de setembro de 2020 e 31 de agosto de 2021. Não há informações sobre o número de mortos. Até 2016, o fungo havia sido detectado em apenas 4 Estados americanos. O número saltaria para 19 Estados em 2020.
No México, um surto de Candida auris começou com um paciente que não estava infectado com coronavírus em maio de 2020, momento que o hospital San José Tec-Salud, no norte do país, era transformado em uma unidade de saúde exclusiva para pacientes com covid-19.
Três meses depois, o fungo Candida auris foi detectado em três UTIs e atingiu 12 pacientes e três áreas hospitalares. Dez eram homens, 9 eram obesos e todos eles respiravam com auxílio de respiradores mecânicos, tinham cateter urinário e venoso e estavam internados de 20 a 70 dias ali. Dos 12 pacientes, 8 morreram.
Os pesquisadores que analisaram os casos listam diversos fatores de risco para o surgimento de infecções por fungos. Entre eles, diabetes, uso de múltiplos antibióticos, falência renal, uso de cateter venoso central e, no caso específico de covid-19, o uso excessivo de corticosteroides (que tem efeito imunossupressor em neutrófilos e macrófagos, células do sistema de defesa do corpo humano).
Na Índia, o surto de candidemia atingiu 15 pacientes com coronavírus em uma UTI em Nova Déli entre abril e julho de 2020. Do total, 10 estavam infectados por Candida auris e 6 deles morreram.
No caso do Brasil, um grupo de dez pesquisadores brasileiros e holandeses investigou o primeiro surto em Salvador, em dezembro de 2020, e a relação dos casos com a covid-19. Segundo artigo publicado em março de 2021 no Journal of Fungi, todos os pacientes atingidos eram oriundos do próprio Estado (Bahia), não tinham histórico de viagem para o exterior e estavam internados na mesma UTI por causa do coronavírus. "As restrições de viagem durante a pandemia de covid-19 e a ausência de histórico de viagem entre os pacientes colonizados por fungos levaram à hipótese de a espécie ter sido introduzida meses antes de o primeiro caso ser identificado e/ou de ter emergido localmente na região de Salvador."
Outra hipótese levantada pelos pesquisadores aponta que os pacientes já estavam infectados com a Candida auris antes de ficarem gravemente doentes com a covid-19. Ao serem internados em UTI, "foram intensamente expostos a antibióticos e procedimentos médicos invasivos, e desenvolveram superinfecções". A pandemia de covid-19, portanto, "pode estar acelerando a introdução e/ou espalhando a Candida auris em ambientes hospitalares que estava livres do fungo".
E concluem: "Num futuro próximo, a superlotação e a escassez de recursos para práticas de controle de infecções, como o uso prolongado de equipamentos de proteção pessoal por falta de disponibilidade, serão um terreno fértil para que C. auris se espalhe, colonize dispositivo invasivos (como um cateter) e deflagre infecções associadas ao tratamento de saúde".
Segundo a Anvisa, o Candida auris "pode permanecer viável por longos períodos no ambiente (semanas ou meses) e apresenta resistência a diversos desinfetantes, entre os quais, os que são à base de quaternário de amônio".
Difícil controle e prevenção
Na maioria das vezes, as leveduras do gênero Candida residem em nossa pele, boca e genitais sem causar problemas, mas podem causar infecções quando estamos com a imunidade baixa ou quando se provocam infecções invasivas, como na corrente sanguínea ou nos pulmões. No caso do C. auris, ele costuma causar infecções na corrente sanguínea, mas também pode infectar o sistema respiratório, o sistema nervoso central e órgãos internos, assim como a pele.
Esse fungo, que cresce como levedura, foi identificado pela primeira vez em 2009 no canal auditivo de uma paciente no Japão. Desde então, houve mais de 5.000 casos identificados em 47 países, entre eles Índia, África do Sul, Venezuela, Colômbia, Estados Unidos, Israel, Chile, Canadá, Itália, Holanda, Venezuela, Paquistão, Quênia, Kuwait, México, Índia, Reino Unido, Brasil e Espanha.
A taxa de mortalidade média é estimada em 39%, segundo cálculos em estudo de sete pesquisadores chineses publicado na revista científica BMC Infectious Diseases em novembro de 2020.
Segundo o infectologista Arnaldo Lopes Colombo, professor da Unifesp e especialista em contaminação com fungos, é possível ser colonizado de forma passageira pelo C. auris na pele ou na mucosa sem ter problemas. O fungo apresenta risco real se contaminar a corrente sanguínea.
Para a pessoa ser infectada, explicou ele à BBC News Brasil em 2019, é preciso que tenha sofrido procedimentos invasivos (como cirurgias, uso de cateter venoso central) ou tenha o sistema imunológico comprometido. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva por longos períodos e com uso prévio de antibióticos ou antifúngicos também são considerados grupo de risco para a contaminação.
Em 2016, a Opas, braço da Organização Mundial da Saúde para a América Latina e o Caribe, publicou um alerta recomendando a adoção de medidas de prevenção e controle por causa de surtos relacionados ao fungo na região. O primeiro surto da região ocorreu na Venezuela, entre 2012 e 2013, atingindo 18 pacientes.
Além disso, o C. auris costuma ser confundido com outras infecções, levando a tratamentos inadequados.
"O C. auris sobrevive em ambientes hospitalares e, portanto, a limpeza é fundamental para o controle. A descoberta (do fungo) pode ser uma questão séria tanto para os pacientes quanto para o hospital, já que o controle pode ser difícil", explicou a médica Elaine Cloutman-Green, especialista em controle de infecções e professora da University College London (UCL).
Nem todos os hospitais identificam o C. auris da mesma maneira. Às vezes, o fungo é confundido com outras infecções fúngicas, como a candidíase comum.
Em 2017, uma pesquisa publicada por Alessandro Pasqualotto, da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, analisou 130 laboratórios de centros médicos de referência na América Latina e descobriu que só 10% deles têm capacidade de detecção de doenças invasivas de fungos de acordo com padrões europeus.
Segundo a Anvisa, o surto em 2016 em Cartagena, na Colômbia, é um exemplo de como o micro-organismo é difícil de identificar. Cinco casos de infecção foram identificados como três fungos diferentes até um método mais moderno de análise diagnosticar o patógeno corretamente como C. auris.
Também não é possível eliminá-lo usando os detergentes e desinfetantes mais comuns. É importante, portanto, utilizar os produtos químicos de limpeza adequados dos hospitais, especialmente se houver um surto.
Em alerta emitido em 2017, a Anvisa explicou que não se sabe ao certo qual é o modo mais preciso de transmissão do fungo dentro de uma unidade de saúde. Estudos apontam que isso pode ocorrer por contato com superfície ou equipamentos contaminados e de pessoa para pessoa. O CDC também afirma que o fungo pode permanecer na pele de pacientes saudáveis sem causar infecção e se espalhar para outras pessoas, por exemplo.
Em entrevista à BBC News Brasil em dezembro de 2020, Pasqualotto, também professor da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), afirmou que casos de Candida auris são como "um evento adverso do progresso da humanidade".
"À medida que a gente progride, produz mais antibióticos, que as pessoas são mais invadidas por procedimentos médicos e sobrevivem mais, passam a surgir novos patógenos que antes não causavam doenças. E, devido à pressão dos remédios, eles surgem resistentes", disse ele.
"Então, a Candida auris é só a bola da vez. Assim como já foi o Staphylococcus aureus, que desenvolveu resistência à penicilina após a Segunda Guerra Mundial; depois o Enterococo resistente à vancomicina e tantos, tantos outros. Cada vez a gente tem menos antibióticos para usar e cada vez mais patógenos resistentes."
A resistência microbiana, que envolve fungos e também bactérias, é considerada uma das maiores ameaças à saúde global pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Ela acontece pois os microrganismos têm evoluído e se tornado mais fortes e hábeis em driblar medicamentos como antibióticos e antifúngicos, fazendo com que várias doenças já tenham poucas ou nenhuma opção de tratamento disponível.
Resistência a medicamentos
A resistência aos antifúngicos comuns, como o fluconazol, foi identificada na maioria das cepas de C. auris encontradas em pacientes.
Isso significa que essas drogas não funcionam para combater o C. auris. Por causa disso, medicações fungicidas menos comuns têm sido usadas para tratar essas infecções, mas o C. auris também desenvolveu resistência a elas.
"Há registro de resistência à azólicos, equinocandinas e até polienos, como a anfotericina B. Isso significa que o fungo pode ser resistente às três principais classes de drogas disponíveis para tratar infecções fúngicas sistêmicas", explicou o epidemiologista e microbiologista Alison Chaves, no Twitter, logo após a descoberta do primeiro surto em Salvador no fim de 2020.
Estima-se que mais de 90% das infecções causadas pelo C. auris são resistentes ao menos a um medicamento, enquanto 30% são resistentes a dois ou mais remédios.
Análises de DNA indicam também que genes de resistência antifúngica presentes no C. auris têm passado para outras espécies de fungo, como a Candida albicans (C. albicans), um dos principais causadores da candidíase (doença comum que pode afetar a pele, as unhas e órgãos genitais, e é relativamente fácil de tratar).
*Com informações adicionais de Mariana Alvim e Letícia Mori, da BBC News Brasil em São Paulo.
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