A tese aprovada pelos ministros prevê que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que: 1) haja previsão contratual; 2) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e 3) não sejam aplicados porcentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. O tema, cadastrado com o número 952, pode ser pesquisado na página de repetitivos do site do STJ.
Subsídio cruzado
De acordo com o relator do caso, ministro Villas Bôas Cueva, os reajustes, nessas circunstâncias, são previamente pactuados, e os porcentuais são acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, para o relator, os reajustes encontram fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, sendo uma forma de preservar as seguradoras diante dos riscos da atividade.
O ministro afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que justifica a adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária.
Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o relator, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, que força os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do "community rating" modificado).
Ponto de equilíbrio
"Para a manutenção da higidez da saúde suplementar, deve-se sempre buscar um ponto de equilíbrio, sem onerar, por um lado, injustificadamente, os jovens e, por outro, os idosos, de forma a adequar, com equidade, a relação havida entre os riscos assistenciais e as mensalidades cobradas", assinalou o relator.
O que é vedado, segundo Villas Bôas Cueva, são aumentos desproporcionais sem justificativa técnica, "aqueles sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato". O relator lembrou que esse princípio está previsto no artigo 15 do Estatuto do Idoso.
No caso analisado, o recurso da usuária foi negado, já que havia previsão contratual expressa do reajuste e o porcentual estava dentro dos limites estabelecidos pela ANS. Os ministros afastaram a tese que a operadora teria incluído uma "cláusula de barreira" para impedir que idosos continuassem segurados pelo plano.