É uma guerra desigual. De um lado, pessoas que precisam, desesperadamente, perder peso. Do outro, um cérebro que trabalha 24 horas para promover o acúmulo de gordura e a vontade incontrolável de comer. Enquanto isso, a obesidade mata 4,5 milhões de pessoas por ano, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), que também projeta em 3 bilhões o número de indivíduos com sobrepeso e obesidade em 2025. Entre as medidas indicadas para aqueles com índice de massa corporal (IMC) acima de 40, ou acima de 30 e que já apresentam comorbidades, está a cirurgia bariátrica. Para fazer o procedimento, porém, é preciso tentar a abordagem clínica por, pelo menos, dois anos, sem obter sucesso.
Conseguir eliminar o peso excessivo e manter o novo corpo, contudo, é difícil para pessoas que não apenas estão com alguns quilinhos a mais ; elas, em vez disso, sofrem de uma doença crônica, como define a OMS. No desespero, muitas que estão perto do IMC 40 engordam para conseguir operar. A culpa, segundo o endocrinologista Flávio Cadegiani, membro da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), é dos tratamentos clínicos tradicionais, que pouco conseguem fazer pelos pacientes.
Com outros dois profissionais de saúde, Cadegiani desenvolveu um novo protocolo para o tratamento de obesidade. No trabalho, publicado na revista BMC Obesity, o pesquisador defende uma abordagem classificada por ele como agressiva, capaz de evitar que pacientes obesos façam a cirurgia. No estudo feito com 43 pessoas, o método evitou a bariátrica em 93% delas em um período de dois anos de tratamento. Oitenta e oito por cento conseguiram perder 10% do peso corporal e 81,4% reduziram em mais de 50% o excesso de peso.
O método baseia-se principalmente em uma combinação de diversos medicamentos, que incluem hormônios, redutor de gordura, antidepressivos e ansiolíticos. Este dois últimos, no caso de compulsão alimentar. Embora as indicações sejam individualizadas, é possível que um único paciente chegue a tomar nove remédios diferentes. Não se trata de uma substituição à bariátrica, esclarece o médico, que também é pós-graduado em nutrologia. ;A cirurgia é segura e, quando recomendada corretamente, leva a melhoras significativas nos parâmetros metabólicos, à remissão do diabetes, ao aumento da função das células beta (que sintetizam a insulina) e à normalização dos níveis de glicose;, diz.
Contudo, ele lembra que as mesmas sociedades médicas que indicam o procedimento para obesidade moderada e severa sugerem que a intervenção seja realizada apenas depois de o paciente ter tentado perder peso sem sucesso por, ao menos, dois anos, ser informado sobre as limitações às quais estará sujeito ao longo da vida depois da cirurgia e perder ao menos 5% do peso corporal antes de se submeter a ela. ;Mas esses requisitos nem sempre são seguidos pelos profissionais de saúde;, diz o médico, citando o número crescente de bariátricas nos Estados Unidos. Em 2015, foram 200 mil operações. No Brasil, 100 mil passaram pela cirurgia no ano passado.
Desmame
De acordo com o especialista, a culpa pela falta de sucesso nas tentativas de emagrecimento não pode recair sobre os pacientes. ;Geralmente, receitava-se um ou outro medicamento, não havia abordagem multidisciplinar nem estratégias de manutenção do peso, além de os medicamentos serem prescritos por um tempo muito curto. Sempre falo para os meus pacientes que, se é para tomar remédio por pouco tempo, melhor nem começar. A obesidade é uma doença e deve ser encarada assim. Se para uma doença como hipertensão tem de se tomar remédio de forma crônica, por que não o mesmo para a obesidade?;, questiona.
Cadegiani reconhece que há muito receio ainda de se tomar e se prescrever remédios para emagrecimento. Nos Estados Unidos, por exemplo, apenas 2% dos tratamentos de obesidade incluem a abordagem farmacológica. Segundo o médico, isso se deve a erros e abusos do passado. ;Acontecia muito ;oba oba;. Os médicos passavam algumas coisas perigosas, havia o reganho de peso, principalmente porque se parava de uma vez, sem desmame. Eu não inventei a roda. Peguei tudo que existe e juntei. Não precisamos criar nada. O triunfo do protocolo foi juntar abordagens farmacológicas e não farmacológicas e saber fazer o desmame;, diz.
Depois de uma bariátrica, mais de 10 médicos e um sem-número de dietas sem sucesso, o empresário Gustavo Rondina, 38 anos, não teve medo de encarar o coquetel de medicamentos há dois anos, quando aderiu ao protocolo. Na época, ele estava com 130kg e as taxas todas desreguladas. Porém, Gustavo não queria ouvir falar de cirurgia novamente. Em 2000, quando tinha 22 anos, ele chegou a pesar 180kg. Com a pressão 30 por 27 quando deu entrada na emergência de um hospital, o jovem recebeu um ultimato: ;O médico falou: ou opera ou morre. Eu estava quase tendo um AVC;, recorda. Da UTI em Brasília, foi direto para Goiânia, onde passou pelo procedimento. ;O cirurgião era ótimo, muito humano e competente. Emagreci 50kg em três meses. Mas, em seis anos, voltei a ganhar peso. Foi muito assustador;, diz.
O mais grave, segundo Gustavo, não foi a recidiva, mas os efeitos colaterais que sofreu. Um deles, a síndrome de dumping, faz com que o conteúdo gástrico do estômago chegue muito rapidamente ao intestino, principalmente depois do consumo de carboidrato. ;Isso me fazia vomitar direto. Com o excesso de concentração de glicemia, cheguei a ter duas convulsões;, recorda. Em 2011, a produção hormonal do empresário despencou e ele começou a sofrer de envelhecimento precoce, com queda de cabelo e perda de elasticidade da pele. Sem disposição para enfrentar uma nova cirurgia, Gustavo sabia que precisava emagrecer. No fim de 2015, aderiu ao novo protocolo clínico e, hoje, o IMC dele varia de 15% a 20%, considerado de atleta. ;A minha qualidade de vida, a minha disposição e concentração são outras. Consegui reeducar minha vida sem nunca ter tido nenhum efeito colateral;, garante.
;Se para uma doença como hipertensão tem de se tomar remédio de forma crônica, por que não o mesmo para a obesidade? (;) O triunfo do protocolo foi juntar abordagens farmacológicas e não farmacológicas e saber fazer o desmame;
Flávio Cadegiani, um dos criadores da abordagem
Estímulo e vigilância constantes
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O presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, João Caetano Marchesini, não se entusiasmou com o novo protocolo. Para ele, o ideal teria sido fazer um estudo prospectivo, no qual os pacientes seriam divididos em grupos para, então, comparar o índice de sucesso das estratégias por um tempo determinado. ;Quanto maior o tempo, maior o valor;, diz. De acordo com Marchesini, além disso, um paciente com obesidade mórbida precisa de perda de peso inicial muito significativa para se empenhar em continuar a emagrecer. ;Às vezes, a pessoa precisa perder de 80kg a 100kg. Com dieta, exercício e remédio, ele perde oito, 10, 20kg, de seis a oito meses. Ele vai perder o estímulo. O paciente precisa de um facilitador, um catalizador;, compara.
Segundo o cirurgião, que trouxe para o Brasil o método do balão gástrico, pesquisas indicam que mais de 90% das pessoas que emagrecem com tratamento clínico tradicional voltam a engordar em dois anos. No caso da bariátrica, diz, 15% engordam nesse período. ;A cirurgia é extremamente segura, desde que feita em centros de referência. Mas ela não é uma vacina para a obesidade;, alerta. ;Assim como o hipertenso que, se parar de tomar remédio, volta a ser hipertenso, o obeso é obeso para sempre. Ele estará magro enquanto fizer o acompanhamento, que tem de ser crônico, como o de qualquer doença;, destaca.
O tratamento descrito na revista BMC Obesity não foi só medicamentoso. Depois que os pacientes perderam um bom percentual de peso, eles precisaram adequar a dieta, prescrita por nutricionista, e se exercitar pelo menos três vezes por semana, seguindo as indicações de um educador físico. Tanto o regime alimentar quanto o de atividades físicas foram modificados periodicamente. Aqueles que necessitaram também foram encaminhados à psicoterapia semanal.
Mês a mês, os pacientes foram monitorados com diversos exames. Qualquer ocorrência fora do esperado, como estagnação ou perda excessiva de peso, exigia adequações. ;O nosso índice de reganho após três anos e meio de estudo foi de 2,5%, ou um paciente dos 40 que não fizeram bariátrica. Dos três que haviam reganhado nesse período, dois voltaram para a faixa de peso ideal após a terapia de resgate;, conta o endocrinologista Flávio Cadegiani.
Enjoo
O estudante Elias Couto de Almeida Júnior, 25 anos, aderiu ao protocolo e diz que não se arrepende. Durante o tratamento, tomava de quatro a cinco remédios. ;Tive um pouco de medo. O único efeito colateral foi o enjoo. No início, tinha muito. O primeiro mês foi bastante difícil;, conta o estudante, que hoje está na fase de desmame dos medicamentos. Além de eliminar 45kg de gordura, ele ganhou massa magra. Atualmente, Elias, que tem 1,87m de altura, pesa 107kg, e quer chegar a 100g. ;Estou fazendo a reeducação, agora está muito tranquilo. Tudo é muito diferente;, comemora.
A endocrinologista Maria Fernanda Barca, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Europeia de Endocrinologia (SEE), aprovou o protocolo proposto pelo médico de Brasília. ;Hoje, a bariátrica virou uma loucura. Às vezes, as pessoas engordam para fazer a cirurgia, no lugar de fazer dieta, atividade física e tomar remédio. Além disso, os pacientes conseguem driblar a cirurgia, vão comendo e bebendo excessivamente, de xicrinha em xicrinha;, diz. ;Ainda tem muita gente com resistência a tratamento com medicamentos, mas, hoje, temos resultados brilhantes com uma nova gama de remédios, como os de efeito anticompulsivo;, explica.
Três perguntas para Gabriella Alves
Qual o perfil do paciente que, no lugar de um tratamento nutricional tradicional, precisa de uma abordagem mais agressiva?
Todos os pacientes refratários, ou seja, que já tentaram vários tipos de tratamentos e não obtiveram sucesso, são pacientes em potencial para uma nova abordagem. Mas não só eles. Os pacientes que apresentam dificuldade de seguir dieta (por quaisquer que sejam os motivos) ou que têm traumas ou compulsão alimentar devem receber um tratamento diferente do que ja viram, um tratamento possível para a rotina e preferência alimentar deles.
Existem muitas pessoas que ainda criticam medicamentos no processo de emagrecimento. Os benefícios dos remédios superam os riscos em potencial?
Muitas críticas e receios quanto ao uso de medicações para o emagrecimento são infundadas, derivadas de preconceito, ou seja, do julgamento sem conhecimento. A obesidade é uma doença e deve ser enxergada e tratada como tal. A maioria dos pacientes com compulsão alimentar, obesidade e patologias associadas já instaladas precisam de uma abordagem completa, de uma equipe multidisciplinar que dê a eles suporte para seguir com o tratamento. Muitos deles já tentaram emagrecer previamente, porém a maior dificuldade não é iniciar um tratamento, mas mantê-lo até atingir os objetivos e seguir na fase de manutenção do peso e consolidação da perda.
Esses pacientes terão de fazer acompanhamento multidisciplinar para o resto da vida?
Um dos maiores desafios do nutricionista no tratamento da obesidade é ensinar o paciente a caminhar com as próprias pernas, dar a ele as ferramentas e conhecimentos para transformar seus hábitos alimentares e saber o que deve ou não comer e com que frequência. É literalmente o que denominamos reeducação alimentar. O paciente que segue o tratamento conforme prescrição de todos os profissionais, e não possui nenhuma patologia instalada, terá condições de reduzir as consultas e encontros com os profissionais, apenas para acompanhamento, até que se torne absolutamente independente.
Gabriella Alves é nutricionista e criadora da técnica para tratamento de obesidade mórbida com medicamentos