Quando uma pessoa com plano de saúde é atendida na rede pública, a seguradora é obrigada a reembolsar o Sistema Único de Saúde (SUS) pelo atendimento. Entretanto, o caminho de retorno desse recurso para os cofres públicos é marcado por uma série de entraves e falhas, que resultam em uma larga discrepância entre o valor bruto a ser devolvido e o que realmente é pago ao governo. Na capital federal, o estrangulamento é tamanho que o valor seria o suficiente para custear dois meses de funcionamento completo do Hospital Regional de Ceilândia (HRC) ou construir 23 unidades básicas de atendimento (UBS), segundo estimativa da Secretaria de Saúde. Ao todo, as companhias devem R$ 57,8 milhões ao GDF.
O desalinho faz com que apenas 36,6% do valor passivo de reembolso volte para as mãos do governo. O DF assistiu, até março de 2014, 37 mil pacientes com planos de saúde. Desses, o governo cobrou por pouco mais de 20 mil, mas recebeu apenas de 14 mil. O impacto se reflete nas contas. Do valor total de ressarcimento, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), somente R$ 21,2 milhões encontram-se em via de pagamento (veja arte).
Cinco hospitais públicos da capital federal concentram os atendimentos desses pacientes. Essas unidades receberam 10.439 pacientes com plano de saúde. Entre os mais procurados estão o Hospital de Base (HBDF) e o Hospital Materno Infantil (Hmib) ; referências em trauma e obstetrícia, respectivamente. Além de os hospitais regionais da Asa Norte, de Taguatinga e do Gama. Os socorros de urgência e emergência são o maior montante, de acordo com a Secretaria de Saúde. O ranking da ANS mostra o DF como a 12; unidade da Federação que mais tem dinheiro a ser reembolsado pelos planos de saúde.
A Secretaria de Saúde admite falhas no sistema que identifica os atendimentos de pacientes com contratos de seguradoras. Com isso, as cifras podem ser ainda maiores. ;Os sistemas de informação precisam ser aperfeiçoados, senão a gente não consegue fazer o cruzamento de dados. O sistema que acompanha os usuários de planos e o sistema hospitalar são muito diferentes. Isso porque não nos referimos a atendimentos ambulatoriais, que não conseguimos nem aferir;, explica a subsecretária de Planejamento em Saúde, Leila Gottems. Parcelas de recursos escoam pelo caminho. O Hospital de Base, por exemplo, recuperou apenas R$ 1,1 milhão do universo de R$ 7,2 milhões ; índice de 15,6% de reembolso. ;Não temos nenhuma garantia que vamos receber pelos atendimentos, mas não vamos negar assistência às pessoas;, completa Leila.
Críticas
Lígia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) acredita em um ;lobby organizado;. Segundo a especialista, que acompanha o setor há 18 anos, ao longo do tempo, o governo não conseguiu implantar um padrão de ressarcimento. ;O ressarcimento por parte das grandes empresas nunca foi uma determinação política. Os governos não priorizam isso. As empresas conseguiram pôr barreiras para que isso não se efetivasse;, pondera a docente.
Caso a operadora não efetue o pagamento dos valores para ressarcimento, em 75 dias, a ANS notifica a empresa e encaminha o débito para inscrição da devedora no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (Cadin) e para a Dívida Ativa. Uma série de melhorias, segundo o órgão, foram implementadas na última década para facilitar e acelerar a cobrança no Brasil. ;Nos últimos anos, houve um aumento expressivo nos valores obtidos com o ressarcimento, ocorrido fundamentalmente em razão do aprimoramento e da agilidade conferidos pela ANS para identificação e cobrança dos processos;, argumenta, em nota.
O percentual de contestação dos planos de saúde também vem caindo. O índice de impugnação no ano passado foi de 57,2% ; uma queda de 22 pontos percentuais em relação a 2013. Desde o início de 2015, a ANS passou a cobrar juros a partir do mês seguinte à data do vencimento da obrigação, tornando extremamente onerosa a situação da operadora que não conseguir apresentar uma impugnação assertiva. ;Todo brasileiro tem direito de usar o SUS, que não é composto apenas de hospitais públicos, mas também de unidade particulares credenciadas;, rebate Pedro Ramos, diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
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