Mortes de pacientes após ressonância ocorreram por falha humana,diz Polícia

São Paulo ; A morte dos três pacientes que se submeteram a exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz, em Campinas (SP), em 28 de janeiro deste ano, foi causada por falha humana. A informação foi confirmada na última quinta-feira (25/4), pela Polícia Civil, após a divulgação dos laudos feitos pelo Instituto de Criminalística e pelo Centro de Controle de Intoxicações da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Segundo a Secretaria de Segurança Pública, os laudos confirmaram que a substância que causou a morte dos três pacientes foi o perfluorocarbono, produto de uso externo e industrial. A substância foi injetada por engano nos três pacientes em vez de soro. ;Essa substância é composta de flúor e carbono e tem sido usada em vários segmentos, principalmente na indústria. Já houve relatos de uso dela na saúde, mas em outras localidades, principalmente no exterior. Nesse caso específico, a substância que foi encontrada era uma substância de uso exclusivo da indústria;, explicou Brigina Kemp, diretora do Departamento de Vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, em entrevista nesta sexta-feira (26/4). A Secretaria de Saúde informou que o perfluorocarbono foi posto, inadvertidamente, em uma embalagem de soro. Um funcionário da Ressonância Magnética Campinas (RMC), clínica responsável pelos exames no hospital, se enganou com as embalagens e injetou o perfluorocarbono nos pacientes. As mortes ocorreram por embolia pulmonar, informou a secretaria. ;Ela [a substância perfluorocarbono] estava numa embalagem de soro fisiológico [sem identificação];, declarou a diretora do departamento de Vigilância. ;Se ele [perfluorocarbono] é um produto de uso industrial, não é passível de registro na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], portanto não é considerado produto de interesse à saúde. O produto foi apreendido e não pode ser utilizado. O produto não era para ter entrado em contato com o paciente, muito menos ser injetado;, disse Brigina. De acordo com a diretora do Departamento de Vigilância, o uso da substância nos procedimentos de ressonância ainda está sendo investigado. ;Não se conhece o uso dessa substância nas rotinas dos procedimentos de ressonância. Consultamos o CRM [Conselho Regional de Medicina] e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem para que nos informe sobre o uso desse procedimento e desse produto;. Segundo Brigina, várias irregularidades foram encontradas nos procedimentos que estavam sendo adotados pela RMC ao fazer os exames de ressonância magnética no hospital. ;Encontramos problemas nos processos de trabalho. Por exemplo: não tinha rastreabilidade de produtos e nem de procedimentos. Se algum paciente passou mal, não se saberia dizer porque ele passou mal, que medicamento tomou ou a que horas. Os treinamentos de funcionários eram insuficientes. O supervisor de enfermagem não permanecia no local durante todo o tempo de funcionamento. Havia reaproveitamento de embalagens e falta de identificação dos produtos. Havia muita fragilidade nos processos deles;, disse. De acordo com Brigina, não houve falha de fiscalização da empresa. ;A Vigilância faz a fiscalização lá, mas, dentro da classificação de risco de serviços de saúde, esse não é um serviço considerado de alto risco para que fizéssemos fiscalizações mais periódicas. [A falha] não foi porque faltou fiscalização, mas pelo jeito que eles estavam operando, de muita fragilidade. A falha humana [que provocou as mortes] é decorrente desses problemas nos processos de trabalho deles;. Leia mais notícias em Brasil A RMC recebeu quatro multas da Vigilância em Saúde que somam cerca de R$ 10 mil. A empresa também recebeu duas interdições. ;Uma interdição é a dos produtos e a outra do próprio serviço, que ficou dois meses sob interdição. Ela foi reaberta mediante apresentação das correções dos problemas que encontramos. Então foi permitido que ela [empresa] reabrisse [o serviço], no entanto, só para fazer ressonância sem [uso de] contraste;, disse Kemp. O Hospital Vera Cruz, portanto, continua proibido de fazer o procedimento com uso de contraste. Procurado pela Agência Brasil, o hospital informou que não iria se pronunciar sobre o caso por enquanto. A RMC informou que está analisando todos os laudos e questionamentos sobre o processo e que deve se pronunciar na próxima semana.